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       2022年6月23日上午，位于陽江市陽東區(qū)那龍鎮(zhèn)的陽江市陽東區(qū)洪尚勝養(yǎng)殖場在建病死豬無害化處理池內(nèi)發(fā)生一起氣體中毒事故，導(dǎo)致4人死亡。近日，市應(yīng)急管理局公布了事故的調(diào)查報(bào)告，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，陽江市“6·23”氣體中毒事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  事故發(fā)生后，廣東省政府、廣東省應(yīng)急管理廳和市委、市政府高度重視。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、人員詢問、檢測鑒定和綜合分析等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。

  調(diào)查報(bào)告指出，事故調(diào)查組認(rèn)定事故的直接原因是：林某東在未按照操作規(guī)程、未通風(fēng)換氣、未進(jìn)行檢測合格、未佩戴防護(hù)用品等情況下違章作業(yè)，冒險(xiǎn)進(jìn)入處理池（有限空間）內(nèi)作業(yè)，在作業(yè)過程中吸入處理池內(nèi)部積聚有毒有害氣體死亡。洪某勝、林某娟和王某志在未佩戴防護(hù)用品的情況下，盲目進(jìn)入處理池施救，吸入過量的有害有毒氣體死亡，導(dǎo)致事故傷害擴(kuò)大。

  事故的間接原因是：事故發(fā)生單位存在安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、主要負(fù)責(zé)人未履行安全生產(chǎn)職責(zé)、從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄以及技能缺乏等方面問題；主管部門和屬地黨委政府存在安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、未厘清陽東區(qū)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所對畜禽養(yǎng)殖行業(yè)的監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法的職責(zé)、對畜禽養(yǎng)殖行業(yè)和病死病害動(dòng)物無害化設(shè)施監(jiān)管不到位等方面問題。

  調(diào)查報(bào)告提出事故防范和整改措施建議：陽東區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要落實(shí)行業(yè)監(jiān)管主體責(zé)任；要組織開展有限空間專項(xiàng)大檢查；要切實(shí)加大執(zhí)法檢查力度，對全區(qū)養(yǎng)殖行業(yè)開展一輪專項(xiàng)執(zhí)法檢查，嚴(yán)厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為；通過各類媒體曝光一批典型案例，達(dá)到查處一個(gè)、教育一批、震懾一片的效果。那龍鎮(zhèn)黨委、政府要健全本級(jí)政府部門人員配置；要對黨委、政府履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)的情況進(jìn)行一次自查；要加強(qiáng)有限空間的安全宣傳教育力度，提升作業(yè)人員安全素質(zhì)和應(yīng)急技能。

?事故傷害類型主要是中毒和窒息，引發(fā)事故的有毒有害氣體以硫化氫、一氧化碳為主

?事故發(fā)生呈現(xiàn)季節(jié)性特點(diǎn)，每年的3月至10月為事故易發(fā)期

?未落實(shí)作業(yè)審批制度，作業(yè)人員在未通風(fēng)、未檢測的情況下進(jìn)入有限空間

?企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位，對有限空間可能產(chǎn)生的危害視而不見

?盲目施救造成的事故擴(kuò)大現(xiàn)象尤為嚴(yán)重

?“我”沒有聞到或看到任何危險(xiǎn)，進(jìn)入沒問題吧

?“我”只是探頭進(jìn)去看看，不是真的要進(jìn)去

?“我”進(jìn)去就看一下，很快就出來

?“我”都檢查過了，沒問題了，可以不用測試儀器

?一旦出事，捏住鼻子、屏住呼吸不就逃出來了